Wypełnij wniosek i załóż kartę

Pola oznaczone są wymagane

Rodzaj wniosku

Rodzaj karty

---

Dane posiadacza karty

PESEL

Imię

Nazwisko

E-mail

Numer telefonu

Rodzaj zamieszkania

Numer dowodu osobistego

Ulica

Numer

Kod pocztowy

Miejscowość

Pozostałe informacje

Chcę otrzymać również Zgierską Kartę Seniora

Wydać kartę fizyczna?

Skan pierwszej strony zeznania podatkowego

Oświadczam, że nie załączam skanu pierwszej strony zeznania podatkowego, ponieważ nie powstał u mnie jeszcze obowiązek składania rocznego zeznania PIT oraz jednocześnie oświadczam, że jestem osobą zamieszkałą/zameldowaną w mieście Zgierz zgodnie z wybraną opcją na formularzu w polu Rodzaj zamieszkania (na podstawie § 9. p. 2. Programu "Zgierska Karta Mieszkańca")

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/W w celu korzystania z usługi Karta mieszkańca. Zostałem poinformowany/ana o dobrowolności podania danych osobowych, możliwości ich poprawienia, żądania zaprzestania ich przetwarzania / usunięcia ( Polityka prywatności ). Administratorem moich danych osobowych jest Prezydent Miasta Zgierza, 95-100 Zgierz, Plac Jana Pawła II 16.

Wypełnij wniosek i załóż kartę

Dane posiadacza karty

Dane rodzica / opiekuna prawnego

Pozostałe informacje

...