Wypełnij wniosek i załóż kartę

Pola oznaczone są wymagane

Rodzaj wniosku

Rodzaj karty

---

Dane posiadacza karty

PESEL

Imię

Nazwisko

E-mail

Numer telefonu Przykładowy numer telefonu +48123123123

Rodzaj zamieszkania

Numer dowodu osobistego

Ulica

Numer

Kod pocztowy

Miejscowość

Pozostałe informacje

Chcę otrzymać również Zgierską Kartę Seniora

Wydać kartę fizyczną?

Skan pierwszej strony zeznania podatkowego Maksymalna wielkość: 10MB, dozwolone rozszerzenia: *.pdf, *.jpg, *.png

Oświadczam, że nie załączam skanu pierwszej strony zeznania podatkowego, ponieważ nie powstał u mnie jeszcze obowiązek składania rocznego zeznania PIT oraz jednocześnie oświadczam, że jestem osobą zamieszkałą/zameldowaną w mieście Zgierz zgodnie z wybraną opcją na formularzu w polu Rodzaj zamieszkania (na podstawie § 9. p. 2. Programu "Zgierska Karta Mieszkańca")

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/W w celu korzystania z usługi Karta mieszkańca. Zostałem poinformowany/ana o dobrowolności podania danych osobowych, możliwości ich poprawienia, żądania zaprzestania ich przetwarzania / usunięcia ( Polityka prywatności ). Administratorem moich danych osobowych jest Prezydent Miasta Zgierza, 95-100 Zgierz, Plac Jana Pawła II 16.

Wypełnij wniosek i załóż kartę

Dane posiadacza karty

Dane rodzica / opiekuna prawnego

Pozostałe informacje

...